【疾病概述】

　　关节病型银屑病(Psoriasis arthropathica)又称为银屑病性关节炎。常继发于寻常型银屑病或其多次反复恶化后，亦可先出现关节症状，或与脓疱型及红皮型银屑病并发。关节症状与银屑病皮损呈平形关系。主要为非对称性外周多关节炎。以手、腕、足等小关节。特别是指(趾)末端关节多见，亦可累及脊柱。受累关节红肿疼痛有、晨僵、活动受限及畸形变，甚至强直。重者大小关节均可累及。大关节积液，进行性关节旁侵蚀及骨质溶解，关节损毁畸形(毁形性关节炎)。伴有发热、贫血等全身症状。可并发内脏损害，如溃疡性结肠炎、风湿性心脏病、肾炎、肝脾淋巴结肿大及眼结合膜炎。80%伴有指(趾)甲损害。X线检查部分呈类风湿性关节炎改变，但类风湿性因子常阴性。

　　【临床表现】

　　银屑病的临床表现形式各种各样，轻重不一。轻则只在身体局部出现一点点红斑和鳞屑，重则出现全身泛发性红斑及大量银白包鳞屑。然而银屑病并不只是累及皮肤，还有一种类型的银屑病除了皮肤损害以外，还伴有关节肿胀疼痛症状，这种情况称为关节病型银屑病。

　　关节病型银屑病又称银屑病性关节炎，比较少见。此类银屑病常继发于寻常型银屑病之后，或银屑病反复发病后，症状恶化而发生关节改变，或与脓疱型银屑病或红皮病型银屑病并发。关节病型银屑病在出现银屑病皮疹的同时，还伴有关节和周围软组织疼痛、肿胀、压痛、僵硬和运动障碍，部分患者可有骶髂关节炎和(或)脊住炎，病程迁延、易复发，晚期可有关节强直，导致残废。该病可发生于任何年龄，高峰年龄为30～50岁，无性别差异，但脊柱受累以男性较多。据统计，约75%的关节病型银屑病患者皮疹出现在关节炎之前，同时出现者约15%，皮疹出现在关节炎后的患者约10%。在美国，此型患病率为0.1%，银屑病患者有5%～7%发生关节炎。我国的患病率约为1.23‰。

　　关节病型银屑病(银屑病关节炎)

　　关节病型银屑病可以归纳为以下几种临床表现：

　　⒈关节表现：关节症状多种多样.除四肢外周关节病变外，部分可累及脊柱。依据临床特点，关节炎分为五种类型，但临床上一种类型可以演变为另一种类型，也可出现几种类型的关节病变并存。

　　⑴单关节炎或少关节炎型：此型最常见，占70%，通常只累及1～3个关节，以手、足远端或近端指(趾)间关节为主，膝、踝、髋、腕关节亦可受累，分布不对称。因伴发远端和近端指(趾)间关节滑膜炎和腱鞘炎，受损指(趾)可呈现典型的腊肠指(趾)炎，常伴有指(趾)甲病变。腊肠指(趾)也可见于赖特综合征。本型1/3～1/2的患者可演变为对称性多关节炎型，有时和类风湿关节炎难于区别。

　　⑵远端指间关节型：此型仅占5%～10%，病变累及远端指间关节，为典型的银屑病关节炎，通常与银屑病指甲病变相关。

　　⑶残毁性关节型：此型约占5%，虽少见，但最严重，是银屑病关节炎关节致残的主要原因，也是本病的特征性表现。易侵犯跖骨、掌骨或指骨，可出现严重的骨溶解。指节常有“套叠”现象及示指短缩畸形，可出现“望远镜手”。病变关节可发生强直。患者发病年龄多在20～30岁，可伴有发热、体重下降及严重而广泛的皮肤病变和骶髂关节炎。

　　⑷对称性多关节炎型：此型约占15%，病变以近端指(趾)间关节为主，可累及远端指(趾)间关节及大关节如腕、肘、膝和踝关节等。有的患者呈对称性分布。受累关节数目较类风湿关节炎少且畸形程度轻，类风湿因子多为阴性。

　　⑸脊柱病型：此型约占5%，年龄大的男性多见，以脊柱和骶髂关节病变为主(常为单侧)，下背痛或胸壁痛等症状可缺如或很轻。

　　脊柱炎：多为不对称的脊椎旁骨化，本型中以韧带骨赘为表现的脊柱炎发生率高达40%。韧带骨赘可发生在无骶髂关节炎的患者，并可累及脊柱的任何部分，通常不发生在边缘而是在椎体的前面和侧面，严重者可引起脊柱融合。脊柱炎改变多为节段性不连续的跳跃性改变，很少有下腰痛和胸壁疼痛。可影响颈椎导致寰椎关节半脱位。

　　骶髂关节炎：本型中约l/3患者可出现骶髂关节炎，常为单侧，可不伴脊柱炎独立存在，一般无症状。

　　近来也有学者将关节病型银屑病分为三种类型：⑴类似反应性关节炎伴附着点炎的单关节和少关节炎型;⑵类似类风湿关节炎的对称性多关节炎型;⑶类似强直性脊柱炎的以中轴关节病变为主(脊柱炎、骶髂关节炎和髋关节炎)，伴有或不伴有周围关节病变的脊柱病型。

　　⒉皮肤表现：皮肤银屑病变好发于头皮及四肢伸侧，尤其肘、膝部位，呈散在或泛发分布，要特别注意隐藏部位的皮损如头发、会阴、臀、脐等;表现为丘疹或斑块，圆形或不规则形，表面有丰富的银白色鳞屑、去除鳞屑后为发亮的薄膜、除去薄膜可见点状出血(Auspitz征)，该特征对银屑病具有诊断意义。存在银屑病是与其他炎性关节病的重要区别，皮肤病变可从轻度的鳞屑型到广泛的剥脱型，35%的患者皮肤病变的严重性和关节炎症程度有相关性，即严重的关节炎会有比较广泛的皮疹。

　　⒊指(趾)甲表现：约80%的关节病型银屑病患者有指(趾)甲病变，尤其是远端指间关节受累者，而无关节炎的银屑病患者指甲病变仅占20%。指甲损害主要表现为特征性的顶针样凹陷，其他还有甲板增厚、混浊和失去光泽，油滴样变色，甲面发白，表面常高低不平，有横沟及纵嵴，常有甲下角质增生，严重时可有甲剥离，有时形成匙形甲。指甲病变虽无特异件.但可为早期诊断提供线索.尤其是远端指间关节和邻近的指甲同时受累时提示本病。

　　⒋其他表现

　　⑴全身症状：少数有发热、体重减轻和贫血等。

　　⑵系统性损害：30%患者有眼部病变，如结膜炎、葡萄膜炎、虹膜炎和干燥性角膜炎等，<4%患者出现主动脉瓣关闭不全，常见于疾病晚期，另有心脏肥大和传导阻滞等;肺部可见上肺纤维化;胃肠道可有炎性肠病，罕见淀粉样变。

　　⑶附着点炎：足跟痛是附着点炎的表现，特别是在跟腱和跖腱膜附着部位的附着点炎。

　　【鉴别诊断】

　　1.类风湿关节炎 二者均有小关节炎,但PsA有银屑病皮损和特殊指甲病变, 指(趾)炎,起止点炎,侵犯远端指间关节,类风湿因子常为阴性,特殊的X表现如笔帽样改变,部分患者有脊柱和骶髂关节病变,而类风湿关节炎多为对称性小关节炎,以近端指间关节和掌指关节,腕关节受累常见,可有皮下结节,类风湿因子阳性,X线以关节侵蚀性改变为主.

　　2.强直性脊柱炎 侵犯脊柱的PsA，脊柱和骶髂关节病变不对称,可为”跳跃”式病变,发病常在年龄大的男性,症状较轻,有银屑病皮损和指甲改变,而强直性脊柱炎发病年龄较轻,无皮肤,指甲病变,脊柱,骶髂关节病变常为对称性.

　　3.骨性关节炎 对于仅有远端指间关节受累的PsA需与骨性关节炎相鉴别。骨性关节炎无银屑病皮损和指甲病变,可有赫伯登(Heberden)结节,布夏尔(Bouchard)结节,无PsA的典型X线改变,发病年龄多为50岁以上老年人.

　　【辅助检查】

　　(1)实验室检查 本病无特异性实验室检查，病情活动时血沉加快，C反应蛋白增加，IgA、IgE增高,补体水平增高等;滑液呈非特异性反应,白细胞轻度增加,以中性粒细胞为主;类风湿因子阴性,5%-16%患者出现低滴度的类风湿因子;2%-16%患者抗核抗体低滴度阳性; 约半数患者HLAB27阳性,且与骶髂关节和脊柱受累显著相关。

　　(2)影像学检查

　　①周围关节炎 骨质有破坏和增生表现。手和足的小关节呈骨性强直，指间关节破坏伴关节间隙增宽，末节指骨茎突的骨性增生及末节指骨吸收，近端指骨变尖和远端指骨骨性增生的兼有改变，造成“带帽铅笔”样畸形。受累指间关节间隙变窄，融合，强直和畸形。长骨骨干绒毛状骨膜炎。

　　②中轴关节炎 多表现为单侧骶髂关节炎，关节间隙模糊，变窄，融合。椎间隙变窄，强直，不对称性韧带骨赘形成，椎旁骨化，特点是相邻椎体的中部之间的韧带骨化形成骨桥，呈不对称分布。

　　【诊断依据】

　　银屑病人有炎性关节炎表现即可诊断PsA。因部分PsA患者银屑病变出现在关节炎后,此类患者的诊断较困难,应注意临床和放射学线索,如银屑病家族史,寻找隐蔽部位的银屑病变,注意受累关节部位,有无脊柱关节病等但在作出诊断前应并排除其它疾病。

　　【治疗误区】

　　领先、不考虑安全性

　　银屑病是一种良性皮肤病，对寿命基本没有影响，在选择治疗方法时，安全性是最重要的，当然较好安全的方法是不存在的，但没有必要应用对人体毒性大或引起多器官损伤的方法，这方面的教训是很多的，如服用乙双吗啉几年后，肿瘤的发生率明显升高，有人因服用铅汞制剂而引起多脏器损害。以上这些方法在正规医院早被禁止，但由于近期疗效好，有些不规范的医疗单位仍在使用，银屑病患者一定要擦亮自己的眼睛，不可贪一时的疗效而害了自己。为了治疗皮肤病而去冒罹患全身疾病甚至死亡的危险，值得吗?

　　第二、急于求成

　　银屑病作为一种慢性疾病，经过治疗后皮损的消退有一个过程，且莫追求速效。如果疗效太快未必就是好事，背后可能隐藏着大的副作用或日后病情的加重。有的患者病情并不重，在系统应用(口服或注射)糖皮质激素后，皮损很快消退，但后来病情越来越重，治疗效果越来越差，最后导致红皮病型、脓疱病型银屑病。

　　第三、力求根治

　　许多患者与医生一见面就问能否根治。现代科学研究已经证实，银屑病病因非常复杂，是多基因不规则遗传性疾病，在遗传素质的基础上，由多种因素所诱发，目前尚不完全清楚，何谈根治呢?

　　虽然科学家们进行了不懈地探索，但短期内攻克银屑病是不现实的。其实银屑病与许多疾病如高血压、糖尿病一样，目前只能控制，而不能根治。真正的皮肤科医生是不说根治银屑病的。有些病人皮损消退后可能不再复发，有的几年才复发一次，病情并不加重，这不就是“根治”吗?当然这与各人的病情有关，与治疗无关。有的病人根治心切，盲从虚假宣传，遍求“名医”、“偏方”，结果会适得其反。

　　第四、盲目忌口

　　临床上发现许多银屑病患者在忌口，原因是多方面的。有的病人在初次发病时服用某种不常食用的食物，就认为该食物是发病原因;有的不正规的医生告诉病人忌口,其实这些忌口大多是无科学依据的，仅仅是巧合或误传。食用水产品较多的地区，银屑病的发病率比其它地区低。偏食对本病不利，纠正了偏食会促进疾病痊愈。银屑病由于大量脱屑导致蛋白丢失，需要补充大量蛋白质，过度忌口限制了蛋白摄入，导致低蛋白血症发生，引起皮肤水肿。

　　第五、盲信广告宣传

　　虚假宣传往往采用如下伎俩：盗用高科技术语，如基因治疗;夸大治疗效果，如根治、速效;缩小毒副作用，如“纯中药制剂”、绝无毒副作用等。其实基因治疗只是一个科研名词，到真正的临床应用还有很长很长的路，尚没有一种疾病能够做到基因治疗。更何况银屑病的致病基因非常复杂，研究工作仅仅是刚起步，具体的基因位点并不清楚，何谈基因治疗。